Dépistage des infections sexuellement transmises dans la population générale chez un patient asymptomatique en Belgique: quand les recommandations et l'épidémiologie recontrent la pratique médicale.

-Introduction : Le choix du thème de ce travail découle d’un questionnement issu de discussions entre collègues sur le dépistage des infections sexuellement transmises (IST) en population générale. La détermination de groupes et comportements à risque et/ou la présence de symptômes permet d’orienter le médecin sur les dépistages à réaliser. Qu’en est-il du dépistage dans la population générale (en dehors des groupes à risque) asymptomatique ? L’objectif de ce TFE est donc de confronter les grandes recommandations du dépistage des IST chez les patients asymptomatiques en population générale, aux données épidémiologiques et appliquer les conclusions de cette confrontation à la pratique en médecine générale en Belgique, afin d’optimaliser la prévention par le dépistage. -Méthode : Recherche des recommandations américaines (USPSTF et CDC) et françaises (SFD) sur les indications du dépistage des IST. Recherche sur les techniques de dépistage, interview du Dr Derlet (IBC) et récolte des données épidémiologiques récentes des différentes IST en Belgique. -Résultats : Mise en évidence de différences entre les recommandations américaines et françaises sur le dépistage et interview du Dr Derlet sur les méthodes de dépistage. Exposition des données épidémiologiques qui ont mis en évidence les 3 IST les plus importantes en Belgique, en recrudescence depuis plusieurs années : le chlamydia trachomatis (CT), le gonocoque (NG) et la syphilis. -Discussion : Confrontation entre les recommandations internationales et les données épidémiologiques et proposition d’un algorithme de dépistage devant un patient asymptomatique, en population générale. -Conclusion : Ce TFE m’a permis de développer un esprit critique par rapport aux recommandations et d’améliorer ma pratique du dépistage des IST en population générale. Mots Clefs : dépistage, infection sexuellement transmise, recommandations, épidémiologie, techniques.

La prévention secondaire des lombalgies en médecine générale : quels outils pour les médecins ?

Introduction Les lombalgies représentent un problème de santé majeur. De nombreuses publications dans la littérature portent sur leur prise en charge ainsi que leur traitement. Le volet prévention n’est que peu développé. Or en médecine générale, nous sommes aussi confrontés aux récidives de lombalgie. La prévention secondaire est donc un sujet intéressant, c’est pourquoi le sujet de mon travail porte sur celle-ci. L’objectif sera de mettre en évidence des outils pour prévenir les récidives de lombalgie en médecine générale. Méthodes J’ai mené une recherche dans la littérature avec les mots-clés « low back pain », « low back pain prevention », « secondary prevention of low back pain ». J’ai ensuite sélectionné les articles sur base de la date, de la validité et de la pertinence avec le sujet traité et son angle d’approche. J’ai également réalisé une étude qualitative en menant des interviews auprès de médecins généralistes et médecins du travail, ainsi qu’un kinésithérapeute. J’ai utilisé la théorisation ancrée pour analyser les entretiens. Résultats Il y a peu de données dans la littérature concernant la prévention secondaire des lombalgies. Il semblerait que l’entrainement, les exercices seuls, ou en combinaison avec une éducation thérapeutique seraient efficaces. L’éducation seule, les lombostats, les semelles orthopédiques ne semblent pas prévenir les lombalgies. La dépression augmenterait également le risque de récidive. Les analyses issues des entretiens des médecins interviewés ainsi que du kinésithérapeute ont fourni des outils que l’on pourrait utiliser pour la prévention secondaire en médecine générale. Les grands thèmes que j’ai pu mettre à jour sont : dialogue, motivation, prise en charge globale du patient et professionnalisme. Discussion La recherche dans la littérature montre peu de résultats sur les facteurs de risques à l’origine des récidives des lombalgies. Seule la dépression semble réellement avoir une incidence sur l’augmentation du risque. La littérature sur la prévention secondaire des lombalgies n’est pas assez développée que pour pouvoir répondre à elle seule à la question de recherche. L’analyse quantitative est subjective, les conclusions ne peuvent être généralisées. Conclusion La prévention secondaire des lombalgies est un sujet peu développé au sein de la littérature, quelques facteurs de risque sont évoqués pour les récidives des lombalgies ainsi que sur les moyens pratiques de les éviter. L’analyse qualitative au travers d’entretiens individuels de médecins ont permis de mettre en évidence d’autres pistes permettant éventuellement au médecin traitant d’effectuer une prévention secondaire basée sur des éléments concrets. Il ressort également que le rôle du médecin du travail reste peu clair pour le médecin généraliste, une meilleure communication représenterait un avantage pour la prise en charge des patients. Ce travail a permis de répondre à la question de recherche et pourrait aider les médecins généralistes à faire de la prévention secondaire durant leurs consultations. Mots-clés Récidive de lombalgie - prévention secondaire des lombalgies- médecine générale- analyse qualitative.

Recommandations actuelles concernant la prise en charge du surpoids et de l'obésité chez les enfants de 2 à 12 ans & Mise en évidence des obstacles ressentis par le médecin généraliste via une recherche quantitative réalisée auprès des médecins généralistes de la communauté francophone belge

La surcharge pondérale chez les enfants de 2 à 12 ans est un problème de santé majeur en raison de ses nombreuses conséquences psychologiques, sociales et médicales. Le surpoids durant l’enfance est également un facteur de risque de surpoids et d’obésité à l’âge adulte. En Fédération Wallonie-Bruxelles, le surpoids et l’obésité touchent, suivant les provinces, entre 13,9% et 24,8% des enfants en deuxième primaire. La surcharge pondérale résulte d’un déséquilibre de la balance énergétique dont l’étiologie est complexe et multifactorielle (facteurs génétiques, environnementaux, comportementaux et biologiques), probablement modulée par une influence épigénétique. Actuellement, la prise en charge recommandée par les guidelines comprend plusieurs domaines d’intervention (alimentation, activité physique, lutte contre la sédentarité, aspects psychologiques et socioéconomiques) avec comme objectif final la modification à long terme des comportements de l’enfant et de son entourage. Un recours à des consultations spécialisées voire à une hospitalisation peuvent éventuellement être nécessaires. Une enquête quantitative réalisée auprès des médecins généralistes francophones révèle qu’une partie des praticiens ne pèse pas et ne mesure pas les enfants en consultation et que la majorité d’entre eux est insatisfaite de leur fréquence de prise en charge du surpoids chez les enfants. Les trois principaux obstacles ressentis par les généralistes lors de l’initiation de la prise en charge du surpoids chez les enfants de 2 à 12 ans sont, par ordre d’importance, les obstacles liés au milieu familial, les obstacles liés au manque de formation des généralistes et les obstacles liés au manque de temps en consultation. Etre conscient des obstacles rencontrés permet d’élaborer des stratégies permettant de les contourner et/ou de les diminuer.

Facteurs d’hésitation vaccinale par rapport au vaccin contre le papillomavirus humain : Etude qualitative sur base d’entretiens semi-dirigés avec des médecins généralistes de la Fédération Wallonie-Bruxelles

Introduction : Chaque année, en Belgique, on compte plus de 600 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus, maladie liée au papillomavirus humain (HPV). Pourtant, en 2013, en Wallonie, le taux de couverture vaccinale n’était que de 29% chez les adolescentes. L’objectif de cette étude est de relever les facteurs influençant la décision de vacciner les jeunes filles contre le HPV. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés. Treize médecins généralistes pratiquant en Fédération Wallonie-Bruxelles ont été interrogés. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits et analysés selon le principe de théorisation ancrée dans le but de mettre en évidence les déterminants de la décision vaccinale, et de faire émerger des pistes d’interventions pour améliorer le taux de vaccination. Résultats : Le manque de connaissances des patients ainsi que la peur des effets secondaires, encouragée par certains médias, sont les deux freins principaux. La relation de confiance médecin-patient est primordiale pour obtenir une adhésion à la vaccination. L’amélioration de la couverture vaccinale passe par une information claire au travers du médecin traitant, de l’école et de campagnes de communication. Conclusion : Il serait intéressant de valider ces résultats par une enquête auprès des parents/patientes. Mots-clés : papillomavirus, HPV, vaccination, hésitation vaccinale, réticence vaccinale, prévention primaire, recherche qualitative

Aperçu des outils de communication permettant de diminuer la barrière linguistique dans une consultation de médecine générale avec un patient étranger

Dans notre pratique de médecine générale, les origines ethniques et culturelles des patients se multiplient. Les médecins de première ligne sont de plus en plus confrontés à des consultations dans lesquelles une barrière linguistique constitue un frein à la bonne pratique. Il y a fort à parier que ce phénomène s'accentue. L'Europe occidentale est en effet confrontée à un réel défit migratoire qui tend à bouleverser sa société et les acteurs de la santé seront les premiers témoins de ces changement sociétaux. Or la construction d’une relation soignant-soigné de qualité repose sur une bonne communication entre les deux parties. Le but de ce travail est de proposer un inventaire d’outils à la disposition du soignant qui aident à pallier à ces barrières linguistiques dans une consultation avec un patient étranger. Mon travail se veut utile et pratique afin d’aider à l’activité professionnelle de tous les jours. Les outils trouvés ont été classés des plus recommandés par les bonnes pratiques aux outils trouvés moins efficaces mais qui s’avèrent intéressant si les premiers font défaut. La qualité du dialogue entre le soignant et le soigné construit la base du diagnostic et la mise sous traitement approprié. C’est pourquoi il est important d’impliquer tant le médecin que le patient dans l’amélioration de la relation par des formations continues, des cours d’intégration et de langue.

Que nous apprend le vécu de médecins généralistes sur les composantes de leur intervention dans une situation de suspicion de maltraitance infantile non-urgente ?

La maltraitance infantile est une problématique grave, complexe et fréquente. Cependant sa détection par les médecins généralistes semble insuffisante. Afin d'en déterminer les raisons, nous avons interrogé des médecins généralistes concernant leur vécu face aux situations de suspicion de maltraitance infantile. Sur base de la méthode par théorisation ancrée, les résultats de cette enquête ont mis en évidence les composantes de l’intervention des médecins généralistes face à de telles situations sous forme de catégories. Présentées à la manière d'un « dé-zoom progressif », partant du médecin généraliste vers le réseau de soin dans lequel il s'inscrit, ces composantes ont permis de réaliser un modèle illustrant le processus de décision des médecins généralistes face à la problématique de maltraitance infantile. Ce modèle met en évidence ce que nous avons appelé la traversée « intégrative ». Cette traversée explique comment la relation des différentes composantes de l'intervention des médecins généralistes module la prise de décision face à une situations de suspicion de maltraitance. Ces composantes se combinent au savoir théorique pour mener à la décision d'une intervention. Ces nouvelles composantes déterminent un champ de savoir distinct du Savoir-Faire classique, ce nouveau champ de savoir s’apparentant davantage à un Savoir-être. Ce Savoir-être amène à envisager la maltraitance infantile comme un phénomène impliquant particulièrement le médecin généraliste et qui bouscule les repères classiques des consultations médicales. La transmission de ce Savoir-être, à travers des programmes de formation, pourrait améliorer la prise de décision face à des situations de suspicion de maltraitance, par les médecins généralistes.

Analyse des barrières du médecin généraliste dans le diagnostic de la violence conjugale envers les femmes dans la région de Verviers, et recherche de solutions

Introduction : La violence conjugale est un problème de santé publique ayant de nombres répercussions sur les femmes qui en sont victimes. Bien que ces dernières consultent plus souvent que la moyenne, il semble qu’en médecine générale, la violence conjugale soit peu diagnostiquée. Le but principal de ce travail était donc de comprendre pourquoi nous la diagnostiquions si peu, en analysant les barrières des médecins généralistes face aux femmes qui en sont victimes, et de rechercher des solutions afin d’améliorer notre pratique. Méthodologie : Une étude qualitative a été réalisée, durant laquelle les avis de 19 médecins généralistes de la région de Verviers ont été demandés. Dans un premier temps, trois focus groupes ont été fait : le premier avec des assistants, le second avec des médecins travaillant à l’acte, et le dernier avec des médecins travaillant en maison médicale. Ces focus se sont poursuivis par des groupes nominaux lors desquels des solutions destinées à mieux diagnostiquer la violence étaient envisagées et classées par ordre de priorité. Résultats : Le nombre moyen de femmes victimes de violence rencontrées en consultation, au cours des 12 derniers mois, était de 2.16 pour les assistants, 4.5 pour les médecins travaillant à l’acte, et 11 pour ceux en maison médicale. Les médecins avaient une connaissance modérée des signes, des questions à poser, et ne faisaient pas de dépistage systématique de la violence conjugale. Souvent, le diagnostic était fait au stade de coups. Les barrières principales mentionnées étaient le manque de formation, la méconnaissance et la défaillance du réseau de prise en charge des patientes, et les différents ressentis négatifs du médecin. Directement liées à ces barrières, les solutions prioritaires proposées étaient la formation, l’amélioration de la prise en charge, et une meilleure sensibilisation des médecins et des patients. Certains médecins se disaient aussi favorables à faire une anamnèse plus proactive. Conclusion : Il serait judicieux de mieux former et de sensibiliser les médecins généralistes lors de leurs études et durant leur pratique de la médecine. Cela leur permettrait d’acquérir les connaissances nécessaires au diagnostic et à la prise en charge globale de la violence conjugale, et d’envisager un dépistage systématique.

le médecin généraliste face au patage d'informations couvertes par le secret médical pour les patients placés sous administration de la personne

analyse de comment les médecins généralistes transmettent-il des informations soumises au secret médical lorsque leur patient est placé sous administration de la personne. analyse qualitative en milieu rural et semi-rural

Comment optimiser les demandes d'exploration radiologique par l'omnipraticien?

Introduction : La prescription d’examens d’imagerie médicale est inhérente à la profession de médecin généraliste. Celui-ci est donc perpétuellement confronté à la rédaction de demande d’exploration radiologique, or une prescription adéquate et pertinente s’avère parfois compliquée. Toute négligence à ce niveau occasionne un coût pour la société et une augmentation des doses d’irradiation. L’objectif de ce travail est de sensibiliser les prescripteurs à réfléchir davantage à l’indication et à la pertinence de leurs demandes ainsi qu’aux conséquences de celles-ci pour le patient et la société en soulevant les problèmes fréquemment rencontrés et d’apporter des éléments de réponse pour améliorer nos prescriptions. Méthodologie : Dans un premier temps, introduction du sujet sur base d’éléments de la littérature. Dans un second temps, relever les constatations objectives de nos collègues radiologues sur nos erreurs récurrentes de prescription via un questionnaire afin d’essayer d’élaborer des solutions pour remédier à nos manquements. Résultats : Premièrement, apport d’éléments de réponse pour l’amélioration de nos prescriptions via certaines directives et recommandations de la littérature. Deuxièmement, analyse des réponses fournies par les radiologues, constat des erreurs couramment rencontrées et élaboration de conseils visant à optimiser nos demandes. Conclusion : Promouvoir le bon usage de l’imagerie médicale et renforcer l’éducation et la formation des praticiens ainsi que l’information aux patients pour favoriser un usage rationnel et adéquat des examens radiologiques est capital. Les messages clés à retirer de ce travail sont l’importance de la communication bidirectionnelle, l’économie de l’irradiation, la rédaction adéquate des demandes et l’utilisation d’outils appropriés pour une aide à la prescription d’examens performants et pertinents. Appliquer ces quelques conseils dans sa pratique aurait un impact important sur l’utilisation efficiente des examens d’imagerie et par conséquent sur le coût et les doses de rayonnements délivrés représentant ainsi un bénéfice pour la société. Mots clés : imagerie médicale, prescriptions, erreurs, sensibilisation, médecine générale

épuisement professionnel des candidats médecins généralistes : étude de prévalence et recherche de facteurs favorisants

exhaustion of GP candidates: prevalence study and search for contributing factors

Cette étude sur l’épuisement professionnel des candidats médecins généraliste dans les universités francophones de Belgique, a mis en évidence une prévalence de 3,4% de BO en début de carrière et la présence d’au moins une dimension chez plus ou moins 50 % d’entre eux. Les scores des sous-dimensions de l’épuisement professionnel étaient globalement comparables aux scores des études similaires publiées. Le volume horaire, les relations ainsi que la supervision du maître de stage, les relations avec les collègues, le respect des valeurs professionnelles ainsi que l’équilibre vie privée/ vie professionnelle sont les principaux facteurs de risques que nous avons pu identifier grâce à l’analyse statistique. Il est important d’agir et de mettre en place des mesures préventives maintenant que nous connaissons son existence chez les médecins en formation en médecine générale. Retenons que la médecine générale est une médecine de première ligne et que si le taux de burn-out venait à accroitre, c’est tout le système de soins qui risque d’en pâtir.

Les moisissures en milieu intérieur, quels effets sur la santé et comment y remédier?

The impact of indoor molds on human health and how to react?

Ce TFE a eu les trois objectifs suivants. Premièrement, de revoir la littérature existante au sujet des effets des moisissures sur la santé. Ensuite, de présenter les aides destinées aux médecins lors d’une suspicion de problèmes de santé du patient liés aux moissisures. Enfin, de proposer un canevas de conseils à donner au patient en consultation. Il a été constaté que les effets de la pollution intérieure sur notre santé étaient encore peu connus en médecine générale. Une de ces pollutions provenait de moisissures pouvant se développer dans certaines conditions d’habitation. Celles-ci étaient le taux d’humidité, la température et les substrats nutritifs disponibles. Une association a été établie entre les moisissures et le développement ou l’exacerbation de symptômes respiratoires, de dermatites atopiques et peut-être même de symptômes neuro-psychologiques. De plus, certaines populations à risque d’être exposées à l’humidité et aux moisissures au sein de leur logement ont été mises en évidence, dont : les familles monoparentales ou des ménages à faible revenu, les enfants, les personnes âgées, les patients asthmatiques, atopiques ou présentant une hypersensibilité ainsi que des patients souffrants de pathologies respiratoires chroniques et les patients immunodéprimés. Les facteurs de risque à l’exposition aux moisissures comprenaient la suroccupation d’un bâtiment, la fréquence d’évacuation des déchets ménagers, la présence d’animaux domestiques et le tabagisme en intérieur. Des aides et conseils ont été recueillis pour le médecin soupçonnant un lien entre les symptômes de son patient et la présence de moisissures dans l’habitation de celui-ci. Afin de faciliter la transmission de ces informations, une brochure à l’attention des patients à été créée. Mots clés : pollution intérieure, habitat, moisissures, humidité, santé, population à risque, aides et conseils

Les médicaments psychotropes et la conduite automobile

La plupart des patients rencontrés au cours d’une consultation sont des conducteurs potentiels. Certains d’entre eux sont aussi des consommateurs de médicaments psychotropes. L’influence de ces substances sur la conduite automobile est mal connue du grand public. En effet, l’enquête réalisée en 2017 par l’AWSR montrait que 25% des personnes interrogées ignoraient que les médicaments psychotropes avaient un impact sur la conduite automobile. Pourtant, à l’instar de l’alcool ou d’autres substances illicites, les médicaments psychotropes sont responsables d’accidents de la route, le risque d’accident grave étant 20 à 100 fois plus important en cas de combinaisons avec l’alcool. Sensibiliser le grand public sur cette problématique est donc important. En tant que prescripteur, le médecin généraliste a une responsabilité envers ses patients et envers la collectivité. Prévenir les patients des risques et des effets des médicaments psychotropes sur la conduite automobile fait parti de ses obligations légales ainsi que d’intervenir en cas d’inaptitude à la conduite automobile. Une petite enquête menée auprès des médecins généralistes de Wallonie réalisée dans le cadre de ce travail avait pour objectifs d’évaluer les connaissances des médecins sur l’influence des médicaments psychotropes sur la conduite automobile, d’apprécier le rôle du médecin généraliste ainsi que de déterminer la manière dont l’information était transmise aux patients. Les résultats montraient que les médecins généralistes manquaient d’informations et de formations sur cette problématique. Ce problème proviendrait d’un manque d’outils d’informations mis à leurs dispositions. Ceci est renforcé par le caractère imprécis des études réalisées jusqu’à ce jour sur l’influence des médicaments psychotropes sur la conduite automobile. Le neuropsychologue, Mr. Olivier Lucas, spécialiste dans l’évaluation des aptitudes à la conduite et sur l’influence des substances sur celle-ci, explique, lors d’un entretien, la difficulté de mettre en évidence la responsabilité d’un médicament dans un accident de la circulation et d’évaluer une inaptitude à la conduite automobile. Malgré cela, le médecin généraliste a l’obligation légale d’informer son patient s’il s’avère inapte à la conduite. Une obligation peu connue des médecins interrogés et estimée comme une fonction non attribuable au médecin généraliste par la plupart d’entre eux. Les patients posent quant à eux peu de questions sur les effets des médicaments psychotropes sur la conduite automobile. Cela peut être dû à un manque d’intérêt, un manque d’information ou à la peur d’être interdit de conduire. Continuer d’informer le grand public sur cette problématique est donc important. L’information doit parvenir de différents niveaux : le médecin, le pharmacien et le gouvernement. Une classification par pictogrammes semblables à celle que l’on trouve en France pourrait être un outil intéressant pour améliorer la prévention si elle est associée à une explication orale venant des différents intervenants.

Amiodarone : quel suivi thyroïdien en médecine générale ? Analyse de la pratique dans la maison médicale Alpha Santé à Bruxelles et discussion.

Objectif : L’amiodarone est un antiarythmique utilisé dans le traitement et la prévention des arythmies ventriculaires et de la fibrillation auriculaire. Ce médicament est très utile car, au vu de ses propriétés, il a la particularité de pouvoir être prescrit à des patients insuffisants cardiaques et/ou ayant une maladie coronarienne. Néanmoins, il n’a pas que des avantages et peut être à l’origine d’effets indésirables potentiellement létaux. Suite à un cas aigu de dysthyroïdie induite par amiodarone ayant nécessité une hospitalisation en unité de soins intensifs rencontré dans notre pratique, nous avons décidé de nous pencher sur les caractéristiques du suivi thyroïdien préconisé chez ces patients en médecine générale. Le but principal de cette étude était d’améliorer la prise en charge sur le plan thyroïdien des patients traités par amiodarone dans une association de santé intégrée à Bruxelles. Méthode : Après une recherche bibliographique, nous avons mené une étude observationnelle descriptive rétrospective au sein de la maison médicale Alpha Santé à Bruxelles. Pour cela, nous avons répertorié les patients inscrits à la maison médicale et ayant bénéficié d’un traitement par amiodarone du 01/01/2006 au 01/12/2017. L’analyse des dossiers a permis de récolter les bilans sanguins du suivi thyroïdien (à l’initiation et pendant la première année de traitement, ainsi qu’au cours des 18 mois après l’arrêt du traitement), les effets indésirables observés, et des facteurs associés au début et à l’arrêt du traitement pouvant interférer dans le suivi de ces patients. Enfin, nous avons comparé nos résultats à la littérature, tout en discutant des atouts et des inconvénients des recommandations actuelles. Résultats : Parmi les 43 patients sélectionnés ayant été traités par amiodarone, nous avons relevé seulement 15 bilans thyroïdiens avant l’initiation du traitement (35%) avec une fréquence variable selon le contexte d’instauration du traitement (hospitalisation, cardiologue, médecin généraliste), ce qui s’écarte des recommandations existantes. Par ailleurs, il existe le plus souvent un suivi thyroïdien chez ces patients au cours de la première année de traitement et des 18 mois suivant l’arrêt du traitement, mais celui-ci n’est pas aussi régulier et structuré que ce qui est recommandé. Enfin, sur les 43 patients, 16 patients ont développé des effets indésirables (37%) dont 2 hyperthyroïdies (5%) et 4 hypothyroïdies (9%). Ces dysthyroïdies induites par l’amiodarone ont été diagnostiquées pendant le traitement, mais aussi plusieurs mois après l’arrêt du traitement. Ce résultat souligne l’importance d’un suivi thyroïdien chez ces patients pendant, mais également après le traitement. Discussion : Le suivi thyroïdien chez les patients traités par amiodarone a été suboptimal par rapport à ce qui est recommandé. Ce fait est essentiellement lié à la difficulté de trouver des recommandations unanimes sur le sujet, à la présence d’anomalies dans la coordination des soins, mais également au manque de temps. Il est donc nécessaire d’introduire des moyens afin d’améliorer la qualité du suivi thyroïdien chez ces patients. Pour cela, nous avons proposé un protocole de suivi thyroïdien destiné aux médecins généralistes et un document de suivi à transmettre au patient, ainsi qu’un système d’encodage informatique associé à des rappels automatiques. Mots-clés : amiodarone, suivi thyroïdien, médecine générale, dysthyroïdies induites par amiodarone.

La Pharmacovigilance en première ligne de soins : Etat de lieux et freins à la notification des effets indésirables médicamenteux

La pharmacovigilance est une des missions inhérentes à la fonction de tout médecin généraliste qui est malheureusement bien souvent négligée par ces derniers. Dans la majorité des pays, le système de pharmacovigilance est basé sur la notification spontanée des effets indésirables médicamenteux par les professionnels de la santé, ce qui est également sa principale limite. Plusieurs études menées au niveau mondial montrent de très faibles taux de notification par les professionnels de la santé. Diverses raisons sont évoquées dans ces études pour expliquer cette sous-notification, dont les principales sont l’ignorance, la léthargie, la méfiance et l’indifférence. Malgré des efforts et des tentatives pour améliorer cette notification, les effets mesurés restent mitigés sur le moyen et long terme, après une amélioration remarquée à court terme. Ces observations sont également valables pour la Belgique et posent question sur l’efficacité du système de pharmacovigilance actuel.

La propolis a-t-elle un intérêt en médecine générale pour les soins de plaies cutanées ?

La propolis est un produit de la ruche qui gagne en popularité tant parmi la population générale que dans le milieu scientifique où les études se multiplient à son sujet. Son origine naturelle et ses nombreuses activités biologiques sont mises en avant par les firmes de compléments alimentaires mais son utilité en médecine générale reste encore fort obscure. Ce travail de fin d’études s’est donc donné pour objectif d’étudier cette substance. C’est ainsi que son origine, sa composition chimique complexe et les divers facteurs l’influençant ont été abordés. Afin de savoir si un usage thérapeutique pour les soins de plaies pouvait être envisagé par le médecin généraliste, les différentes activités pharmacologiques qui lui sont attribuées, en lien avec cet usage, ont été analysées ainsi que les données relatives à la toxicité/innocuité. La conclusion que l’on peut tirer est, d’une part, la nécessité d’une standardisation des produits sur le marché et, d’autre part, le besoin d’études complémentaires pour valider certaines utilisations potentielles de cette substance. Finalement, une attitude pratique face à la demande d’un patient quant à l’usage de propolis sur des lésions cutanées est proposée.

La prise en charge du patient psychiatrique en médecine de famille

Introduction : Les médecins généralistes sont des acteurs incontournables de la gestion des problèmes de santé mentale par leur statut de « spécialistes » ayant une vision intégrée de leurs patients. Beaucoup d’entre eux rencontrent cependant de nombreux obstacles dans la prise en charge de ceux atteints de maladies psychiatriques, et ce malgré une prévalence importante de ces troubles dans leurs salles d’attente. Méthodologie : Un questionnaire a été envoyé par mail à une série de médecins généralistes de la Fédération Wallonie Bruxelles. Celui-ci les questionne sur différents thèmes relatifs à la prise en charge du patient psychiatrique atteint de schizophrénie, troubles bipolaires, ou dépression sévère. Cette étude transversale permettra de juger leur ressenti sur la prise en charge de ce type de patient, ainsi que de comparer leur réponse selon leur expérience et leur type de pratique (pluridisciplinaire ou pas). L’examen de plusieurs rapports du Centre Fédéral d’Expertise Des Soins de Santé [KCE], du Service Public Fédéral [SPF] Santé Publique et de divers textes de lois a permis, en outre, d’établir un état des lieux des ressources mobilisables par le médecin généraliste pour ce type de patient. Résultats de l’enquête : 79 médecins généralistes ont répondu à l’enquête qui a permis de faire plusieurs constats : les médecins de familles interrogés se sentent peu compétents face au patient psychiatrique « sévère ». Ils estiment ne pas bien connaitre le rôle et l’existence des différentes structures faisant partie du réseau de soins. L’enquête démontre en outre des problèmes d’accessibilité aux soins, de communication avec la seconde ligne et de formation des médecins de famille. Est également mis en évidence le fait que les médecins ayant une pratique en maison médicale pluridisciplinaire s’estiment plus compétents pour prendre en charge ces patients et estiment avoir une meilleure connaissance du réseau de soins. L’expérience semble, elle, avoir un impact sur le sentiment d’être compétent et la gestion des traitement médicamenteux, mais pas sur la connaissance du réseau et l’habileté à en mobiliser ses acteurs. Etat des lieux : L’état des lieux établit une liste des structures mobilisables en Fédération Wallonie Bruxelles par le médecin généraliste pour l’aider dans la prise en charge de ce type de patient selon son profil et certaines de ces comorbidités. Elle met en évidence sa complexité (expliquée par des raisons historiques, institutionnelles et par le désir de vouloir segmenter l’offre de soins en « groupes cibles »). Discussions et conclusions : Malgré la récente réforme de soins en santé mentale lancée en 2010 par le SPF santé publique, il existe encore de nombreux obstacles relatifs à la gestion des problèmes de santé mentale rencontrés par le médecin généraliste dans sa pratique. A la lueur des résultats de l’enquête et de l’état des lieux réalisé, la discussion propose un regard critique sur le système, formule des hypothèses sur la raison de ces obstacles ainsi que des pistes de réflexion au sujet de ceux-ci.

Les IPP au long cours en médecine générale. Sondage de la tendance à leur surutilisation. Quelles sont les raisons de celle-ci ?

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont devenus un problème de santé publique préoccupant, en pleine expansion, qui entraîne de gigantesques dépenses pour la société. Ce travail de fin d’études a pour objectifs de sonder la tendance à leur surutilisation et de répondre à une question particulière, à savoir : « les raisons pour lesquelles ces derniers sont si prescrits ou represcrits sans même parfois d’indication à long terme reconnue ? ». Afin d’atteindre ces objectifs, une revue de la littérature approfondie a été réalisée. Son but a aussi été de mieux comprendre la problématique actuelle ainsi que les enjeux pour le patient et le praticien. En vue d’évaluer les pratiques liées aux inhibiteurs de la pompe à protons, deux questionnaires ont été élaborés à titre illustratif. Le premier a été soumis à des médecins généralistes travaillant en région Wallonie-Bruxelles. Et le second à des adultes de ma patientèle qui prennent ce type de thérapie. Sur 3 mois, 151 médecins généralistes et 105 patients ont répondu. Mes résultats s’accordent avec la littérature. Ces médications sont souvent prescrites hors indications, et pour des durées prolongées (plus d’un an). La tolérance est excellente. Il existe parfois une méconnaissance des effets indésirables, rares mais potentiellement graves. Puisque largement basés sur des données de faible qualité, un screening du Mg+2 et de la B12 chez tous les patients sous IPP serait probablement inutile. Mais il est néanmoins raisonnable de tester les patients à risque. Un rebond d’hyperacidité à leur arrêt est fréquemment rapporté, ce qui ne facilite pas le sevrage et entraîne une pression de represcription de la part des patients. Un sevrage progressif est généralement conseillé, bien que son efficacité ne soit toujours pas prouvée cliniquement. Si l’arrêt complet n’est pas possible, une utilisation à la demande ou à la plus petite dose efficace doit être proposée. En conclusion, bien que le coût soit acceptable pour le patient, il est important de garder en mémoire le coût astronomique pour la société. C’est pourquoi, une révision des pratiques actuelles est nécessaire tant en médecine générale qu’en médecine spécialisée. Tenir ses connaissances à jour est important car la médecine est une science qui évolue. Et enfin, c’est à nous, médecins généralistes, qu’il incombe la charge de réévaluer la nécessité de poursuivre ces thérapies, même si nous n’avons pas été les primo-prescripteurs.

Continuité des soins au cours de la grossesse au sein du couple "mère-bébé" précarisé : quel rôle pour la première ligne généraliste?

Justification: Actuellement, le contexte dans lequel évoluent les familles a un impact sur les soins périnataux. Dans ma pratique en médecine générale à Gilly avec des familles précarisées, beaucoup de situations problématiques en lien avec la périnatalité sont rencontrées. Repenser la place de la première ligne médecin généraliste-infirmier au sein du réseau périnatal semble un élément important. Objectifs : Identifier les moments propices à la perte de contact dans le suivi périnatal, explorer les réseaux existants (réseau formel et réseau informel) et les différentes ressources disponibles autour des parents-bébé, et voir quels sont les liens possibles entre les intervenants pour une meilleure interaction et donc une meilleure continuité des soins. Méthodologie : J’ai tout d’abord effectué une recherche bibliographique. J’ai ensuite interrogé des groupes d’acteurs (médecins généralistes, infirmière, TMS de l’ONE et sage-femme) impliqués dans le suivi périnatal dans la région de Charleroi. Je me suis aussi basée sur deux histoires de patients issues de ma pratique. De cette manière, j’ai pu faire le point sur la problématique en regroupant différents points de vue. Résultats : J’ai pu identifier les moments de discontinuité dans le suivi périnatal, le réseau formel et informel existant autour des parents-bébé ainsi que les problèmes d’interactions entre les différents acteurs. Des propositions d’améliorations de ces différents points ont été avancées. Discussion et conclusion: La place de la première ligne médecin généraliste –infirmier dans le suivi périnatal est à revoir. Peu d’intervenants travaillent avec les médecins généralistes. Pour résoudre cela différentes approches sont proposées. Finalement, il serait intéressant d’entreprendre des collaborations étroites avec des structures ou ASBL de la région. Mots-clefs: Grossesse, haut risque social, relation médecin-patient, continuité des soins, soins centrés sur le patient, qualité des soins, réseau social, étude qualitative, collaboration de la pratique, coordination des soins, médecin de famille, infirmier, sage-femme, travailleur social

La prescription électronique : étude qualitative de sa perception et de ses perspectives d'avenir selon les médecins généralistes bruxellois francophones et néerlandophones

Introduction : Dès le 1er juin 2018, l’usage de la prescription électronique via le système Recip-e sera obligatoire pour tous les prescripteurs belges. L’objectif de ce travail est de poser le cadre de la prescription électronique belge, et d’étudier sa perception et ses perspectives d’avenir d’après les médecins généralistes bruxellois. Méthode : Le contexte et cadre de l’ePrescription seront explorés via une recherche de littérature. Une étude qualitative menée à l’aide de focus groups se penchera sur le point de vue des médecins généralistes. Résultats : La prescription électronique en Belgique aujourd’hui s’inscrit dans un contexte légal, technique, politique et mondial complexe, et difficile à maitriser pour le corps médical. Bien qu’ils soient majoritairement conscients de ses bénéfices, son obligation non évolutive ne satisfait pas les généralistes. Elle représente un défi à la fois technologique et éthique pour les médecins qui l’utilisent. Les problématiques liées à l’ePrescription sont néanmoins indissociables liées à celles entourant l’informatisation de la médecine et l’e-santé dans sa globalité. Pour l’avenir, les généralistes sont demandeurs d’un système plus complet leur permettant d’améliorer la qualité de leur pratique tout en préservant la relation médecin-patient. Conclusion : L’obligation de la prescription électronique permet à la Belgique de devenir l’un des pionniers dans ce domaine, mais s’installe sur des bases encore imparfaites. Les médecins sont optimistes quant à son avenir. Néanmoins, l’ePrescription n’est qu’une brique dans la construction du concept plus large de l’e-santé, auquel ses défis sont liés. Il sera nécessaire que des réponses rapides et satisfaisantes aux niveaux légal et déontologique soient apportées aux questionnements encore en suspens. Mots-clés : prescription électronique, ePrescription, prescription électronique obligatoire, contexte, législation belge, perception, perspectives d’avenir, médecin généraliste, Bruxelles

Risques et bénéfices du soleil : Quelle implication pour le médecin généraliste ?

Sunlight exposure: risks and benefits. What are the implications for the general practitioner

Source de vie, le soleil est indispensable à la synthèse de la vitamine D. Pourtant, son rayonnement ultraviolet endommage le corps humain, entrainant coups de soleils, cataractes, vieillissement de la peau et cancers cutanés. Ces derniers sont parmi les plus fréquents cancers en termes d’incidence. Ce travail de mise au point a pour but d’apporter les connaissances de base au médecin généraliste concernant les enjeux du soleil pour la santé afin de communiquer efficacement les risques et bénéfices du soleil et afin d’améliorer la prévention contre ses rayons ultraviolets. Les résultats de recherche bibliographique ont permis d’aborder dans un premier temps les notions théoriques sur les rayonnements ultraviolets. Les risques et les bénéfices de l’exposition au soleil sur la santé ont ensuite été exposés. Un rappel sur la prévention primaire et secondaire clôture ces résultats. Combattre les idées reçues, informer des mesures de protections solaires, cibler les groupes à risque, permet au médecin généraliste de faire de l’éducation à la santé auprès de sa patientèle tout en dépistant les patients à risque de déficit en vitamine D ou de cancer cutanés. En dix points, nous avons discuté de messages essentiels à faire passer au médecin de famille pour le guider dans la prise en charge de la question du soleil en médecine générale.

Le régime sans FODMAP permet-il de traiter le syndrome de l’intestin irritable?

Un régime pauvre en aliments fermentescibles a fait son apparition il y a une petite dizaine d’années. Il s’intitule le régime sans FODMAP, qui est l'acronyme de Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols. Ces composants sont faiblement absorbées dans l’intestin et donc rapidement fermentées par les bactéries du côlon. Ce régime est peu connu du monde de la médecine générale et me semble une bonne solution chez les personnes atteintes du syndrome de l'intestin irritable.

Le « monitoring » ou suivi thérapeutique des médicaments antiépileptiques : un suivi systématique controversé

Le suivi des concentrations sériques (« STM ») des médicaments antiépileptiques est une pratique courante en médecine générale. Cependant, son intérêt réel ne semble pas encore clairement établi, à tel point que son utilisation ‘systématique’ (dite ‘de routine’), voire même ‘occasionnelle’, est controversée. Par une revue détaillée de la littérature disponible, ce travail a dès lors tenté de mettre en lumière les différentes controverses existantes, tout en relayant certaines ébauches de solution trop peu connues. L’attention a été portée sur (le STM de) cinq antiépileptiques (la carbamazépine, le valproate, la phénytoïne, la lamotrigine et le lévétiracétam). Le bilan principal suivant a ainsi été dressé : (i) les antiépileptiques (qu’ils soient ‘anciens’ ou ‘nouveaux’) sont à priori de bons candidats à un programme STM ; (ii) la maîtrise des spécificités pharmacologiques propres des antiépileptiques est particulièrement complexe mais primordiale ; (iii) les approches de « concentration-cible » et de « concentration thérapeutique individuelle », tout comme le concept de « fenêtre thérapeutique », sont intéressantes mais inabouties, principalement à cause d’un manque cruel d’étude(s) des relations pharmacologiques. Le manque d’information, qui en résulte, affaiblit (provisoirement) l’intérêt d’un STM, dont l’utilisation ‘systématique’ n’est donc, dans l’état actuel des choses, pas justifiable : l’observation clinique doit primer ! Cependant, une meilleure connaissance des relations pharmacologiques et une meilleure formation des médecins généralistes dans ce domaine permettraient peut-être au STM, en combinant les deux approches mentionnées ci-dessus, de jouer également un rôle important dans l’obtention plus rapide d’une stabilité mieux maîtrisée des patients épileptiques. Mots-clés : antiépileptiques – suivi thérapeutique des médicaments [STM] – intervalle thérapeutique – concentration-cible – concentration thérapeutique individuelle – pharmacocinétique – pharmacodynamique

Identification par les médecins généralistes des facteurs influençant la mise en place de contention physique passives en maison de repos

Introduction : Les mesures de contention physique passive concernent une part importante des patients résidant en maison de repos. Les médecins généralistes sont régulièrement sollicités pour donner leur accord à ces mesures qui n’ont pas prouvé d’efficacité quant aux motifs qui poussent à les prescrire. Cette recherche vise à identifier les facteurs influençant leur mise en place dans le cadre de la maison de repos. Méthode : Nous avons utilisé une méthode de recherche qualitative. Six entretiens semi-directionnels avec des médecins généralistes ayant une pratique régulière en maison de repos ont été menés. Résultats : La contention serait utilisée de manière raisonnée par les différents intervenants du processus, le motif premier restant la sécurité du résident. Les généralistes soulèvent que tous les acteurs (patients, familles, médecins, personnel, direction) influencent la mise en place de mesures de contention. Le consentement du patient dépend surtout de sa capacité cognitive ; en cas de démence, il est rare de chercher un consentement. La conviction de l’efficacité de la contention ainsi que le manque de formation ou de connaissance d’alternatives sont aussi dominants. Une certaine crainte de poursuites est aussi mentionnée. La contention serait parfois une solution à des problèmes liés à la vie en communauté (déambulation perturbante). Les alternatives existantes sont efficaces mais difficiles à appliquer par manque de moyens selon les médecins interrogés. Conclusion : Les acteurs sont multiples, mais les médecins généralistes reconnaissent qu’ils ont un rôle important à jouer. En cas de démence, le patient perd rapidement son rôle central dans le processus décisionnel. Il est nécessaire de sensibiliser et former aux alternatives à la contention et ceci passe par une éducation de tous les intervenants réguliers auprès du patient.

Adhérence et pathologies chroniques: l'exemple de l'hypertension artérielle

L’adhérence thérapeutique est définie comme la prise correcte du médicament selon le schéma prescrit (fréquence, posologie et durée du traitement). Elle pose souvent problème lors de pathologies chroniques. Certains facteurs psychologiques tels que l’alexithymie ou l’état de stress post-traumatique influenceraient la survenue de l’HTA. L’objectif de ce travail était de déterminer le niveau d’adhérence de patients hypertendus recrutés au sein de mon lieu d’assistanat et d’évaluer leur profil psychologique. L’objectif à long terme est de mieux comprendre les différents aspects qui régissent l’adhérence afin de pouvoir l’améliorer. Méthode : la chromatographie liquide couplée à une spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) a permis d’évaluer l’adhérence médicamenteuse. Quatre questionnaires psychologiques validés ont été remis à nos patients: le premier, le BSI, pour le profil psychologique général, le second, le TAS-20, pour l’alexithymie. Le troisième, le CERQ apprécie le niveau de régulation des émotions et le dernier, le PDS, quantifie l’état de stress post-traumatique. Le statut socio-économique de nos patients a été évalué par le score EPICES. Résultats : 99 patients ont été inclus dans l’étude entre septembre 2017 et février 2018. 72% des patients étaient totalement adhérents, 22% l’étaient partiellement et 6% ne l’étaient pas du tout. Un manque de suivi au cabinet de médecine générale (p= 0,039) et l’existence d’une précarité (p=0,019) constituaient les facteurs prédictifs d’une mauvaise adhérence. La majorité des patients ayant obtenu un diplôme d’études supérieures était soit partiellement adhérents soit non adhérents (p=0,005). Le score EPICES le plus élevé était retrouvé chez les patients partiellement adhérents (p=0,019). Une mauvaise adhérence avait tendance à être associée à certains traits de personnalité tels que : l’hostilité (p= 0,13), le blâme de soi (p=0,17), l’incapacité de mise en perspective (p=0,14) et l’existence d’un état de stress post-traumatique (p=0,27). Conclusion : l’amélioration de l’adhérence est un projet à long terme qui nécessite pour être efficace d’agir sur différents domaines. Les prélèvements urinaires seront à réserver aux patients difficiles à contrôler malgré différentes adaptations thérapeutiques. Il sera nécessaire que les caractéristiques psychologiques de nos patients non adhérents ou partiellement adhérents soient mieux connues avant d’en inclure le dépistage dans notre pratique de médecin généraliste.

Révision du traitement médicamenteux de la personne âgée de plus de 75 ans en utilisant la liste des critères STOPP/START

Objectif : Le but de ce travail est d’évaluer la faisabilité de réviser le traitement médicamenteux de la personne âgée de plus de septante-cinq ans en utilisant la liste STOPP/START version deux adaptée en français, afin de dépister la prescription inappropriée, tant en terme de sur prescription que de sous prescription. Méthode : Un rappel théorique a été effectué pour clarifier la notion de prescription inappropriée et pour citer les critères d’aide à la prescription. L’informatisation des critères STOPP/START fut abordée également. Les médecins généralistes de la région de Charleroi et de Namur-Ouest ont répondu à un questionnaire sur la révision du traitement et sur la liste STOPP/START. Un médecin généraliste a été interviewé pour obtenir son avis sur cet outil d’aide à la prescription. Une étude observationnelle rétrospective a été réalisée sur soixante-huit patients âgés de plus de septante-cinq ans issus de ma pratique : Application de la liste des critères STOPP/START version 2 adaptée en français. Résultats : L’étude a mis en évidence, sur les soixante-six patients inclus, que les critères STOPP qui ont le plus fréquemment été identifiés sont les benzodiazépines (36.3 %) et les inhibiteurs de la pompe à protons (30.3 %). Les critères START manquants étaient la plupart du temps le calcium (36.3 %) et la vitamine D (30.3 %). L’utilisation de la liste des critères STOPP/START s’est révélée facile d’utilisation par son classement par système physiologique, son utilisation rapide (6.37 minutes de moyenne par traitement révisé). Conclusion : La liste des critères STOPP/START s’est révélée être tout à fait adaptée à son utilisation en médecine générale. Au même titre que des études menées en milieu hospitalier dans des services de gériatrie, l’utilisation de la liste des critères STOPP/START en médecine générale dans une étude observationnelle rétrospective pointait les mêmes critères STOPP et START. Mots clés : Prescription inappropriée – Révision traitement – Personne âgée – médecine générale

Une expérience de collaboration médecin généraliste – psychologue au sein d’ateliers de groupe pour la promotion du sevrage alcoolique dans la région de Namur en 2016-2017

Abstract : La Belgique est le 29ème consommateur mondial d’alcool, avec une consommation quotidienne moyenne par habitant de 27,7 g. d’alcool pur par jour1-2. Ce phénomène est stable sur les dix dernières années1. Or, la consommation problématique d’alcool (CPA – cfr. Annexe 1) entraine plus de 200 types différents de maladies et blessures2. L’alcool représente un vrai problème de santé publique et un vrai challenge pour les soins de santé. Or, le problème a beau être fréquent, il est peu pris en charge. C’est le phénomène de « treatment gap ». Cette expérience comprend 4 ateliers de groupe de 5 à 8 personnes souffrant de trouble lié à l’usage d’alcool (TUA – cfr. Annexe 2), animés par un psychologue et un médecin généraliste. Le premier atelier comprend une présentation de chaque membre, quelques définitions, un positionnement de chacun des participants par rapport à sa consommation et ses objectifs. Ensuite, est faite l’explication du calendrier des consommations, outil indispensable à l’entrainement à l’autocontrôle comportemental. Le deuxième atelier aborde les résultats du test « the ways of coping » qui permet à chacun d’évaluer ses compétences au sein des différentes stratégies de coping utilisées face aux situations problématiques. Au cours du deuxième atelier, un tableau est dressé avec les situations à risque de consommation et le groupe est mis à contribution pour essayer de trouver des stratégies alternatives à la consommation d’alcool. Le troisième atelier s’intéresse aux difficultés sociales et familiales rencontrées par le patient et aux rituels de consommation. Le dernier atelier, enfin, reprend un feedback de l’expérience et les perspectives d’avenir de chacun des participants. Au cours de ces ateliers, nous avons relevé de nombreux points positifs et négatifs. Mais finalement, l’expérience s’est révélée plutôt positive puisque tous les membres du groupe ont trouvé que ces ateliers ont eu un impact positif sur leur consommation. Nous avons également pu nous féliciter de la collaboration entre le médecin généraliste et le psychologue puisque celle-ci apporte de nombreux avantages. A la lumière de cette expérience, d’autres ateliers sont prévus pour l’avenir.

L’expérience des médecins généralistes dans la prise en charge de l’excès pondéral chez les enfants.

Introduction L’obésité infantile touche une large partie de la population pédiatrique. Le but de ce travail est de récolter les expériences des médecins traitants dans la gestion de cette problématique préoccupante. Méthode Une étude qualitative a été réalisée par les biais d’entretiens de 5 médecins généralistes travaillant dans la région de Charleroi. Résultat Les médecins généralistes sont fréquemment confrontés à la problématique du surpoids chez les enfants. La place des médecins généralistes est centrale au niveau de la conscientisation et de la prise en charge. Ils ont des difficultés à aborder le sujet du surpoids avec les jeunes patients et manquent de formation à ce sujet. Les difficultés sur le terrain sont multiples (manque de temps, précarité, culture, manque d’éducation, mode de vie). L’atout des médecins généralistes est la relation de confiance qui unit le médecin au patient. Conclusion Les médecins généralistes rencontrent de nombreuses difficultés dans la prise en charge des enfants en surcharge pondérale, cependant leur rôle est précieux et nécessite plus de moyens.

La dépression post-partum en soins primaires. L’attitude pratique et le vécu du médecin généraliste face à la prise en charge de la dépression post-partum.

Introduction : L’objectif de ce travail est premièrement, de définir le rôle du médecin traitant dans la prise en charge de la dépression post-partum et deuxièmement, de comprendre pourquoi certains médecins généralistes se sentent davantage concernés par cette problématique que d’autres. Ce travail m’a également amené à proposer des améliorations dans la prise en charge des patientes souffrant de dépression post-partum. Méthode : Afin de mettre en évidence le rôle des médecins généralistes dans la prise en charge de la dépression post-partum et de mieux comprendre leurs freins et leurs pulsions face à cette pathologie, j’ai choisi comme méthode d’investigation la réalisation d’une étude qualitative. Des entretiens individuels semi-directifs ont été réalisés chez 8 médecins généralistes. Ceux-ci ont ensuite été analysés par la méthode de théorisation ancrée. Résultats : Plusieurs éléments influençant le médecin généraliste dans la prise en charge de la dépression post-partum ont pu être mis en évidence. Premièrement, l’attention que les médecins généralistes apportent à la dépression post-partum est variable et dépend de plusieurs facteurs. Ces facteurs ont pu être mis en évidence. Deuxièmement, les connaissances des médecins généralistes de la pathologie semblent également influencer la prise en charge. Les difficultés ressenties par les médecins généralistes en ce qui concerne le dépistage et la prise en charge de la dépression post-partum ont été identifiées. Plusieurs stratégies adoptées par les médecins généralistes pour contrecarrer ces difficultés, ont également été décrites. Finalement, la prise en charge de la dépression post-partum a pu être identifiée. Conclusion : Il y a une grande disparité dans l’approche des médecins généralistes en ce qui concerne la prise en charge d’une dépression post-partum. La prise de conscience du rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de la dépression post-partum devrait être améliorée. En outre, la collaboration entre soignants devrait être renforcée et ce, par l’utilisation d’outils informatiques, tels qu’un dossier de maternité partagé.

Quelle place pour le coagulomètre portable dans la pratique du médecin généraliste ?

Introduction Le coagulomètre portable est un appareil de test de diagnostic rapide permettant de mesurer en quelques minutes l’INR à partir de sang capillaire. Cependant, l’utilisation de cet appareil par les médecins généralistes a été très peu étudiée. En outre, la Commission de Biologie Clinique a introduit une demande pour instaurer un cadre légal en Belgique concernant l’usage de ces dispositifs hors cadre hospitalier. L’objectif de ce travail est d’étudier le ressenti des médecins généralistes utilisant l’appareil et de les confronter à ce projet de loi. Méthodologie Il s’agit d’une étude qualitative. Des médecins généralistes francophones de diverses pratiques en Fédération Wallonie-Bruxelles et utilisant un coagulomètre portable dans leur pratique quotidienne ont été interrogés. Résultats Les participants ont testé puis intégré le coagulomètre comme un outil dans leur pratique quotidienne. Ce dispositif affecte plus largement l’organisation des soins de santé, assurant la continuité des soins et pouvant favoriser l’interdisciplinarité et l’empowerment. Cependant, sa place dans nos soins de santé n’est pas totalement assurée, notamment pour des raisons économiques. Le cadre légal qui devrait être instauré pourrait répondre à certaines difficultés, pour autant que les contraintes qu’il génère ne prennent pas le dessus sur les avantages de l’appareil. Conclusion Le coagulomètre portable est un véritable outil pour les médecins généralistes. Il est intégré à leur pratique quotidienne mais trouve également sa place dans l’organisation des soins de première ligne. L’instauration d’un cadre légal concernant ce type d’appareil en Belgique sera un élément clé pour étendre, ou non, son utilisation au cœur de la médecine générale. Mots-clés Test de dépistage rapide (TDR), médecine générale, point-of-care Testing (POCT), general practice, INR, coagulation, interdisciplinarité, empowerment.

Comment parler pour être mieux compris ? Communication du risque dans un processus de décision médicale partagée en médecine générale

La communication au sujet du risque en médecine générale constitue un élément essentiel dans le processus de décision médicale partagée. Cette tâche représente un réel défi. Une étude qualitative à partir de deux focus groupes réalisés en février et mars 2018 a rassemblé 15 médecins généralistes et médecins généralistes en formation. Ils ont été questionnés sur leurs habitudes et leurs attentes en matière de communication du risque dans un processus de décision médicale partagée. Il en est ressorti que les médecins généralistes communiquaient le risque mais sans utiliser des données chiffrées. Ils donnaient une évaluation du risque qu’ils reconnaissaient subjective. Les raisons évoquées par les médecins étaient le manque d’information et d’accès aux données chiffrées, la contrainte temporelle, le faible niveau de littératie de leurs patients ainsi que le manque de motivation compte tenu du doute sur le bénéfice attendu en matière de compliance. Le manque de familiarité des médecins généralistes pour la manipulation des chiffres était également souligné. Connaître le risque chiffré semblait surtout utile pour le médecin généraliste qui adapterait sa pratique en conséquence : ce qui constituerait un outil de prévention quaternaire. Le principe de décision médicale partagée était apprécié par les médecins généralistes, qui espéraient de ce fait améliorer la compliance de leur patient. Malgré l’intérêt pour ce principe, certains médecins étaient encore fort influencés par le modèle paternaliste. Les médecins généralistes souhaitaient avoir un accès facile vers des sources fiables et des outils d’aide à la décision pratiques et visuels. L’étude a permis de dresser l’état des lieux des habitudes des médecins généralistes concernant la communication du risque dans un processus de décision médicale partagée.

Le repérage des signes d'appel des Troubles du Spectre Autistique chez l'enfant en médecine générale.

•Introduction. La prévalence des Troubles du Spectre Autistique (TSA) est en augmentation chez les enfants. Le médecin généraliste, médecin de première ligne, a clairement un rôle à jouer dans le repérage de ses signes d’appel afin d’améliorer leur devenir développemental et la qualité de vie de leurs proches. Les objectifs de ce travail seront d’évaluer le rôle et le ressenti du médecin généraliste au sujet du repérage des TSA chez l’enfant ainsi que d’esquisser un état des lieux sur les besoins et les outils nécessaires pour améliorer les connaissances sur cette problématique. •Méthodologie. Un sondage a été réalisé et a recueilli les réponses de 122 médecins généralistes belges. Il s’agit d’un questionnaire mixte composé de 16 questions fermées à réponses uniques ou multiples avec pour certaines d’entre elles, la possibilité de donner une réponse ouverte. Une recherche bibliographique sur le sujet du travail a également été effectuée. •Résultats. Plusieurs points intéressants ont pu être tirés de ce questionnaire. Le médecin généraliste est un des professionnels de la santé à être le plus en contact avec les enfants. Une large majorité a déjà entendu parler des TSA, mais peu sont ceux qui ont connaissance des outils de dépistage validés ou des recommandations actuelles sur le repérage adaptés à leur pratique. Plusieurs raisons en sont ressorties, notamment le manque de formation sur le sujet et le manque de sensibilisation de la part des autorités de santé. •Conclusion. Des améliorations doivent donc être faites au niveau national et au niveau des autorités de santé. Celles-ci devraient mettre en avant l’existence de ces troubles et impliquer le médecin généraliste dans sa détection. Des recommandations récentes et des outils de dépistage peu onéreux existent et sont les clés pour l’amélioration du repérage des TSA. D’autres pistes de solution pourraient être discutées comme la création d’un code INAMI spécifique aux consultations en santé mentale chez l’enfant pour effectuer ce repérage dans les meilleures conditions. •Mots-clefs. Troubles du spectre autistique, médecine générale, enfant, dépistage, repérage, signes d’appel. •Indexation. P22 ; P99 ; QD42 ; QS41 ; QC12 ; QR323 ; QR52 ; QT13 ; QT32 ; QT33

L’évaluation du développement psychomoteur de l’enfant de 0 à 6 ans en médecine générale

En tant que médecin généraliste, nous sommes tous amenés à suivre l’évolution et la croissance de nourrissons et d’enfants en bas âge. Le développement psychomoteur est un aspect de l’examen clinique de l’enfant. Nous avons décidé de réaliser un sondage pour connaitre le point de vue de médecins généralistes sur ce sujet. Les résultats sont que les médecins n’ont que peu de ressources pour confronter leurs impressions cliniques et ne se sentent pas toujours à l’aise face à ce genre de consultations. Un outil d’évaluation du développement psychomoteur de l’enfant de 0 à 6 ans a été élaboré sur base de l’échelle de développement de Denver remise à jour et modulée par d’autres études et articles de littérature plus récents. L’outil a été soumis à vingt médecins généralistes dans le but de le tester. Les médecins ayant travaillé avec cette échelle s’en disent très satisfaits et trouvent cela utile pour leur pratique courante. Une étude qualitative mériterait d’être réalisée pour compléter ce travail et connaitre le ressenti d’un plus grand échantillon de médecins généralistes. L’outil pourrait être accompagné d’explications écrites concernant son utilisation et les différents items s’il devait être utilisé par un plus grand nombre de médecins. Malgré que le manque de temps soit un facteur limitant à l’évaluation du développement psychomoteur de l’enfant en médecine générale, cet outil permet aux médecins de pouvoir rapidement évaluer le développement d’un enfant.

Quelle est l’importance de la communication non verbale lors d’une consultation de médecine générale ?

Nous nous sommes demandé quelle était l’importance de la communication non verbale au sein d’une consultation de médecine générale. Pour répondre à cette question nous avons abordé la communication non verbale à l’aide de différentes notions. Tout d’abord la morpho-silhouette. L’analyse de celle-ci nous a permis de traiter de l’effet halo et de l’effet pygmalion. Nous avons ainsi pu constater leur effet sur l’attitude thérapeutique du soignant. Nous avons aussi abordé le comportement spatial qui nous permet de prendre conscience de la « bulle » de chacun et d’y appliquer l’outil HUMAN LEVEL. Le sens du toucher permet quant à lui de transmettre et de décoder des sentiments. Il nous permet également de faire accéder le patient aux demandes du soignant. Le type sexuel y joue un rôle non négligeable. Enfin le langage du corps permet au soignant d’identifier différentes émotions que nous avons traitées au travers de diverses illustrations. Une application pratique de l’utilisation de ces outils est proposée dans ce travail au travers de deux vignettes cliniques. Cela nous fait prendre conscience que la communication non verbale est aussi importante que la communication verbale dans la relation médecin/patient.

Intérêt du point of care C-reactive protein sur la prescription d’antibiotiques dans les infections des voies respiratoires inférieures chez l’adulte

1.1 IVRI - définition /guidelines : - En médecine générale, les infections des voies aériennes inférieures regroupent les viroses, les bronchites, les exacerbations de bronchopneumopathies chroniques obstructives et les pneumonies communautaires. Le traitement est majoritairement du repos et une bonne hydratation, un traitement symptomatique est souvent proposé en cas de toux ou d’hyperthermie. La prescription d’antibiotiques est indiquée dans un cas bien précis: la pneumonie. Elle est également discutée en présence d’une maladie chronique évolutive: particulièrement chez le patient BPCO subissant une exacerbation. 1.2 IVRI - constat : - Depuis plus de 20 ans, la Belgique se trouve dans le top 10 européen des mauvais prescripteurs. En effet, pratiquement un patient sur deux souffrant d’une infection des voies aériennes inférieures sort de la consultation avec un antibiotique (1). 1.3 IVRI - problématique : - Plusieurs propositions d’amélioration de cette prescription ont déjà été mises en place depuis les années 2000: sensibilisation des prescripteurs à la problématique, proposition des outils d’aide à la décision diagnostique, suggestion d’une prescription différée, diffusion des documents d’information destinés aux patients, application de stratégies vaccinales et d’un plan national préservant l’efficacité des antibiotiques (2001). - Un constat persiste: le médecin, s’écarte souvent de la bonne prise en charge. 1.4 IVRI - objectif : - L’objectif de mon travail consiste à évaluer l’influence et l’efficacité de la lecture instantanée d’un biomarqueur (la CRP) à l’aide d’un outil « point of care » (POC) pour réduire notre prescription d’antibiotiques. - Ce travail sera basé sur les connaissances de la littérature mais également, sur l’étude d’une pratique de groupe au sein d’une maison médicale située en milieu semi-rural. 1.5 IVRI - conclusion : - L’utilisation du POC CRP dans les infections des voies aériennes inférieures semble diminuer le recours à la prescription d’antibiotiques. J’arrive au même constat suite à mon expérience menée au sein de la maison médicale.

Incertitudes et ambiguïtés en médecine générale: une approche qualitative du vécu des assistants confrontés aux incertitudes et de leurs besoins en matière de formation

De récentes études suggèrent que la gestion de l’incertitude est un thème central chez les médecins débutants. Ce travail vise donc à comprendre de manière approfondie comment les assistants en médecine générale de l’Université Catholique de Louvain gèrent l’incertitude dans leur pratique de la médecine. Cette étude pose également la question de leurs besoins en terme de formation à ce sujet. Une étude qualitative a été réalisée entre décembre 2017 et mars 2018. Une série de 11 entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès d’assistants en médecine générale de l’Université Catholique de Louvain. L’analyse des données s’est ensuite faite selon une approche inductive par théorisation ancrée. Les résultats obtenus montrent que l’incertitude en médecine est un enjeu majeur pour les médecins qui débutent leur carrière dans notre université. Bien que la manière de gérer l’incertitude soit très différente d’un assistant à l’autre, l’incapacité à la tolérer est associée à des niveaux importants de stress lié au travail. De multiples méthodes existent pour mieux tolérer cette incertitude et sont utilisées à des degrés variables par les assistants. Enfin, ces derniers expriment le besoin de commencer leur assistanat en étant moins incertain et ce, principalement au moyen d’une formation résolument axée sur la pratique.

Promotion de la santé bucco-dentaire de l'enfant en médecine générale.

Au vu de l’état bucco-dentaire moyen d’un grand nombre de nos jeunes patients, la santé bucco-dentaire devrait davantage être promue. En effet, les caries dentaires et les pertes de dents, aussi bien celles de lait que les définitives, mènent à des risques de complications non négligeables en termes de santé loco-régionale et générale, avec un important coût pour la société et un risque d’impact esthétique et, donc, psychosocial. La promotion de la santé bucco-dentaire trouve également tout son intérêt durant l’enfance car c’est un âge clé pour adopter plus facilement de bons réflexes mais aussi parce que l’émergence des premières molaires, définitives et très sensibles aux caries, a lieu vers l’âge de six ans. Tenant compte de l’absence de programme systématique de promotion à la santé bucco-dentaire au sein des écoles, de la raréfaction des visites médicales scolaires et de l’absence d’application des recommandations en termes d’hygiène bucco-dentaire dans certaines familles et, ce, principalement dans les milieux les plus défavorisés socio-économiquement, la promotion de la santé bucco-dentaire devrait davantage être réalisée par les médecins généralistes, seuls praticiens consultés par certaines familles. Une enquête, créée par mes soins, a été diffusée auprès des médecins généralistes du Hainaut afin d’avoir leur perception sur le sujet. D’après les résultats obtenus, l’hygiène bucco-dentaire des enfants était perçue comme moyenne par 43.2% des médecins répondants et comme médiocre par 14.4% d’entre eux. Concernant la fréquence de brossage, seuls 53% d’entre eux ont répondu avoir l’impression que la majorité de leur patients âgés de moins de 6 ans bénéficiaient d’un brossage dentaire quotidien (une ou deux fois par jour) et, parmi les enfants âgés de 6 à 12 ans, seuls 63% avaient l’impression que leur fréquence moyenne de brossage était quotidienne. Au vu du manque de formation à la santé bucco-dentaire et à l’examen buccal dans notre cursus de médecine générale et au vu de la proposition d’un support informatif sur la santé bucco-dentaire bien accueillie par les médecins hainuyers ayant répondu à mon enquête, j’ai créé un dépliant informatif à l’attention des médecins généralistes et leur patientèle afin de promouvoir la santé bucco-dentaire chez l’enfant en médecine générale ; ce dépliant se veut le plus illustré possible afin d’atteindre un maximum de personnes avec le moins de barrières possibles. Il comprend trois volets avec des conseils, une technique de brossage dentaire idéale et les risques d’un mauvais état bucco-dentaire. Mots-clés : Santé bucco-dentaire – enfance – promotion en médecine générale – dépliant.

Estimation de l’intérêt de l’usage d’un autotest de dépistage du PSA en médecine générale

Estimation of the benefit of using a self-test for PSA in general practice

Le dépistage du cancer de la prostate est un sujet fréquemment abordé en médecine générale. Dans ce travail, nous avons tout d’abord revu la littérature à ce propos. Nous nous sommes ensuite intéressés à l’arrivée des autotests, et particulièrement à celui du dosage du PSA sanguin. Pour déterminer leurs risques et avantages, nous avons premièrement évalué la validité de ce test diagnostique par rapport au PSA sanguin classique chez 61 patients. Ensuite, nous avons réalisé une enquête auprès de 30 patients sur leurs connaissances et leurs attentes par rapport aux autotests et au dépistage de la prostate. Résultats : la sensibilité de l’autotest est de 90% et sa spécificité est de 92% par rapport au dosage PSA sanguin classique, ce qui en fait un bon test diagnostic. L’enquête auprès des patients met en évidence que leur connaissance sur le dépistage du cancer de la prostate est très limité. La majorité d’entre eux voient un intérêt à l’utilisation des autotests. En cas d’autotest positif, les patients se tournent prioritairement vers leur médecin traitant. Conclusions : L’autotest de dépistage PSA est un bon test diagnostic. Cependant, en permettant au patient de faire son test seul chez lui, le médecin traitant n’a pas l’occasion de lui donner toute l’information concernant le dépistage du cancer de la prostate et se retrouve face à des questions pour un geste qu’il n’a pas lui-même demandé. Mots-clefs : dépistage, PSA, autotest, médecine générale, cancer de la prostate, néoplasie prostatique, tumeur de la prostate

Screening for prostate cancer is a common topic in general practice. In this work, we first reviewed the literature in this regard. We were then interested in the arrival of the autotests, and particularly that of the assay of the blood PSA. To determine their risks and benefits, we first assessed the validity of this diagnostic test against classical blood PSA in 61 patients. Next, we conducted a survey of 30 patients about their knowledge and expectations of prostate autotests and screening. Results: The sensitivity of the autotest is 90% and its specificity is 92% compared to the classical blood PSA test, which makes it a good diagnostic test. The patient survey shows that their knowledge of prostate cancer screening is very limited. The majority of them see an interest in the use of autotests. In the case of a positive autotest, patients first turn to their doctor. Conclusions: The PSA autotest is a good diagnostic test. However, by allowing the patient to do his test alone at home, the attending physician does not have the opportunity to give him all the information concerning prostate cancer screening and is faced with questions for a gesture that he did not ask himself. Keywords : screening, PSA, autotest, general medicine, prostate cancer, prostatic neoplasia, prostate tumor

Place de la mesure ambulatoire de la pression artérielle en médecine générale: Intérêt et faisabilité de la méthode au sein d’une maison médicale au forfait à Bruxelles

L’hypertension artérielle est une des premières pathologies chroniques dans le monde. Non traitée, elle augmente significativement le risque de maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, …) qui représentent la première cause de mortalité à travers le monde. Le médecin généraliste joue un rôle central dans la prise en charge de cette maladie. Le diagnostic d’hypertension artérielle est classiquement basé sur la mesure de la pression artérielle au cabinet mais cette méthode est, par de nombreux aspects, perfectible. Depuis de nombreuses années, la mesure ambulatoire de la pression artérielle s’est imposée comme la référence dans le diagnostic de l’hypertension artérielle. Elle supprime l’effet « blouse blanche » et permet la prise de mesures répétées tout au long du cycle nycthéméral du patient, y compris nocturne. En outre, elle jouit d’un bon rapport coût-efficacité, bien qu’elle ne soit, à ce jour, pas remboursée par l’INAMI en Belgique. Ce travail de fin d’études avait pour objectif d’évaluer l’intérêt et la faisabilité de la mesure ambulatoire de la pression artérielle en médecine générale, au sein d’une pratique de groupe en maison médicale. L’équipe soignante disposait déjà d’un appareil mais son utilisation était non standardisée et plutôt rare. Différents outils, documents et échanges ont été mis en place afin d’améliorer et stimuler le recours à la mesure ambulatoire de la pression artérielle. Dix-huit mesures ont été réalisées de janvier 2018 à mi-mars 2018. Les soignants intervenants (médecins et infirmier) ont été interrogés sur leur ressenti. Il s’est avéré que cette technique peut être employée en médecine générale et donne des résultats ayant un impact sur la prise en charge de nos patients. Les intervenants sont convaincus de son utilité en première ligne de soins et ont été éveillés à son application régulière.

Comment valoriser les consultations pour certificat chez les jeunes entre 12 et 18 ans qui demandent des certificats de façon répétée. Recherche-action pour répondre à cette problématique par un aide-mémoire.

Ce travail décrit la recherche-action entreprise avec la maison médicale du Vieux Molenbeek dans le but de valoriser les consultations pour les jeunes entre 12 et 18 ans qui viennent pour un certificat, de façon répétée. Par valorisation nous entendons l’insertion d’éléments de prévention et la construction de la relation afin de rendre les consultations plus intéressantes pour le jeune patient et pour le médecin. 20% des jeunes inscrits au forfait à la maison médicale ont eu au moins 3 certificats au cours de l’année scolaire 2016-2017. Pour valoriser les consultations, nous avons mis en place un outil: un aide-mémoire. Afin de construire cet outil, nous avons utilisé trois types de sources : la révision des dossiers informatiques des jeunes ayant eu 3 certificats ou plus en 2016-2017, la littérature (médicale) et le règlement des absences en Fédération Wallonie-Bruxelles. L’aide-mémoire regroupe plusieurs outils et stratégies à mettre en place en consultation. Ces stratégies ont pour but d’aider la prise en charge bio-psycho-sociale de l’adolescent et de le guider dans le développement de compétences qui participent à sa bonne santé. De cette façon, l’outil reflète les dernières recommandations prônant une éducation à la santé positive et globale. L’indice choisi pour évaluer l’action était initialement la santé perçue par les jeunes patients. Faute d’avoir pu utiliser un questionnaire, cet indice a été remplacé. C’est la satisfaction des soignants par rapport à la consultation qui sert d’indicateur. Sur une échelle évaluant la satisfaction des soignants pour une consultation pour un certificat chez un jeune de 0 à 10, l’indice de satisfaction a augmenté 1,5 point en moyenne après l’implémentation de l’aide-mémoire.

Prise en charge de l’entorse externe de la cheville en province du Luxembourg : Entre théorie, médecine générale et médecine aiguë.

Ce travail a comparé, au moyen d’une recherche qualitative menée par entretiens individuels auprès d’un échantillon de médecins généralistes et urgentistes, la prise en charge, en province du Luxembourg, des entorses externes de la cheville en médecine générale et dans les services d’urgences. 12 médecins ont été interrogés individuellement, parmi lesquels 9 médecins généralistes, et les chefs de service de tous les services d’urgence de la province du Luxembourg. Un kinésithérapeute et un orthopédiste ont également été rencontrés. Des divergences majeures de pratique ont été mises en évidence, et ont été analysées à la lumière des données de la littérature médicale. La recommandation d’appliquer les critères d’Ottawa pour décider d’un recours éventuel à la radiographie, a été confirmée. Une gradation binaire de la sévérité des entorses a été proposée, ainsi qu’un arbre décisionnel simplifié pour le choix des différentes options thérapeutiques. L’immobilisation semi-rigide a été préférée à l’immobilisation rigide dans la majorité des cas, priorité étant donnée au traitement fonctionnel. Nous avons mis en évidence les coûts substantiels engendrés par une pathologie aussi fréquente que l’entorse de cheville (et leur importante variabilité selon la filière de prise en charge), en dénonçant les pressions subies par certains médecins urgentistes et en évoquant les dérives d’une médecine rémunérée à l’acte. Dans le but de réduire ces coûts, mais aussi d’améliorer la prise en charge des patients, nous avons proposé une collaboration renforcée entre spécialistes en médecine aiguë et spécialistes en médecine générale.